编者按：明天将迎来第五十八个世界卫生日。今年，世界卫生日的主题是国际卫生安全。健全高效的医疗保险体制对提高国民健康水平和应对疾病有着重要作用。本期《国际周刊》请本报部分驻外记者分析了所在国当前所实行的医疗保险制度的运行情况，以期从中有所借鉴。 建立和推广医疗保险系统的相关问题 　　 医疗保险系统的目标 　　大多数国家存在着的最重要问题是如何以可支付的价格向其人口提供基本卫生保健。根据人人享有卫生保健的精神，一个医疗保险系统的主要目标应是卫生服务使用者。尽管全民医疗保险覆盖面概念的定义有所不同，但是它们均需采取一种对人民进行保护的方式积累资金，并购买必需的服务。 　　运作良好的社会健康保险计划应具有下述目标：开辟充足和持久的卫生资源；最佳使用这些资源；确保每个人从经济上均有能力获得卫生服务。 　　卫生筹资系统的各种方案及问题 　　为全民健康保险和相关的财务风险保护筹集资金主要存在着两种方案。一种是通过一般税收作为卫生筹资服务主要来源的系统，资金主要由政府筹集。另一种是社会健康保险，这种保险是由工人、个体经营者、企业和政府义务性向一个或多个社会健康保险基金支付费用。在向全民保险的过渡阶段可能也存在着社区健康保险。它运用一些社会健康保险的原则，例如共享保险成员的费用和风险。然而，主要的不同点是它在自愿的基础上运作。 　　还存在着混合型健康筹资系统，在这种保险中，部分人口由一般税收覆盖，而其它一些特定人口群由健康保险覆盖。此外，在每一种选择中，私营健康保险在健康筹资服务中也能发挥辅助作用，它不是全民整套医疗保险的一部分。 　　但是，在一个国家开始建立或扩大社会健康保险之前必须回答一些关键问题。如果工资支付作为总体健康保险费用的主要部分，它们是否将把劳动成本提高至对就业产生负面影响的程度？此外，如何对劳动市场的个体经营者进行登记并征收保险费？第二，是否具有足够的技术纯熟的行政人员建立和管理健康保险机构？第三，是否存在着一个法律框架，这一框架除决定着一个国家的健康保险计划的目标，受保人的权利和义务，以及经营这项保险的组织的作用和职能？第四，是否存在着一个能够提供作为整套健康保险组成部分的卫生服务的卫生保健基础结构？最后，在社会利益相关方（特别是受保成员和病人，卫生保健提供者和雇主及政府）之间是否已达成广泛共识，遵守健康保险计划的基本条例和规定？ 　　过渡期必不可少 　　目前，具有全民保险的国家通常经历了数十年才得以实现。采用筹资健康保险方法的国家――奥地利、哥斯达黎加和德国等八国，在有关健康保险的第一部法律与最后一部投票决定实施全民保险的法律之间至少用了20年。显然，从这些经验中吸取了很多教训，因此今天的过渡期不需要那么长，但是它还是必需的。 　　资料来源：世界卫生组织网站 　 　 加强个人医保意识　鼓励市场公开竞争 德国　双管齐下办医保――本报驻德国记者　吕鸿 　　汉斯·古斯贝特就职于德国电信公司，是记者10年的老朋友了。一谈到德国医疗保险制度（以下简称“医保”），第一反应便是“太复杂”。 　　 　 德国医院整洁安静。图为德国病人在德国柏林心脏中心挂号处准备挂号就诊。本报记者　吕 鸿　摄 　记者在采访中问了一些德国人，有公务员，有普通百姓，感受惊人的一致，除了医保制度本身过于复杂外，德国人的第二反应便是“越来越昂贵”，与原来相比，个人所承担的医疗费逐渐提高，于是争论不断，各大政党都卷入了医保改革的激烈辩论中。 　　共济互助 　　德国医保历史悠久。１８８３年，德国首相俾斯麦首次颁布了德国也是世界上首部《疾病社会保险法》，标志着社会保险的诞生。二战后，德国又出台了一系列法规，不断完善医保，使其成为一个完整体系。 　　德国卫生部官员说，德国８２００多万人口中，９０％以上参加法定医疗保险，其余参加私人医疗保险。 　　在德国，就法定医疗保险而言，保费多少取决于投保人的经济收入，但享受的医疗服务则不以保费高低而有所区别，从而使健康人与患病者、高风险者与低风险者、单身与家庭、年轻人与老年人、高收入者与低收入者等之间实行共济互助，体现“公平”宗旨。 　　古斯贝特说，德国险种齐全，基本险种为法定医疗保险、护理保险、失业保险和养老金保险，这些保险支出大概占个人毛收入的４０％，其中法定医疗保险支出约占毛收入的１４％，雇员和雇主各承担一半保费。 　　弊端凸显 　　德国是一个高福利社会，但是，高福利带来的弊端日渐显露。两德统一后对德国东部的大规模投入一定程度上拖累了德国的经济发展，经济全球化使高质量的德国产品在国际市场上面临价格上的严峻挑战，失业大军居高不下，人口老龄化并出现人口负增长，高福利在一定程度上抑制了人的工作积极性和进取心，使得德国的福利支出增长过快，占国内生产总值的比例逐渐提高。表现在卫生事业上，据联邦统计局统计，从１９９２年到２００４年，德国用于卫生事业的支出占国内生产总值的比例突破两位数，一直维持在１０．１％到１１．３％之间，而其中占据一半以上支出的法定医疗保险于２００２年和２００３年出现大额赤字，分别高达３３．１９亿欧元和４３．２５亿欧元。庞大的医疗开支使德国百年医保体系面临崩溃边缘，迫使政府进行大刀阔斧的改革。 　　双管齐下 　　２００３年，施罗德政府出台了一项大规模的改革，并从２００４年１月１日起正式实行。２００４年，德国法定医疗保险支出扭亏为盈，主要原因便在于此。 　　该改革方案的核心内容是：取消一些支付项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴隐形眼镜费等；住院治疗费从每天９欧元提至１０欧元；建立以家庭医生为中心的护理模式，病人若不适，先请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转专科大夫，将门诊与住院有机结合起来；每季收取１０欧元挂号费；提高取药费，从原来的每次３马克（相当于１．５欧元）提高到３至１０欧元不等。简言之，增加个人负担，加强自我责任意识，减少国家财政支出。 　　改革后，德国法定医疗保险占整个卫生事业支出的比例从２００３年的６０％降至２００４年的５６％，而私人保险支出比例上升，暂时缓解了医保支出无限膨胀的不利局面。但是，这项改革并不彻底，它只涉及到了加强个人医保自我责任意识，但没有合理加强各保险公司之间的竞争。因此，专家认为，只有“双管齐下”，才有可能从根本上解决德国的医保难题。 　　德国卫生部官员说，目前拟订中最新改革方案的核心举措是从２００９年１月１日起实行新的“卫生基金”，目的是鼓励保险公司进行更多的市场竞争，向投保人提供更好的个性化服务，让投保人享有更多的选择自由。 　　围绕最新医保改革方案，德国两大执政党联盟党和社民党差点为此闹翻了天，但基于共同利益，“大联合政府”最终还是达成了妥协，于２００６年１０月推出了最新医保改革方案，但由于争议太大，议会表决一拖再拖。德国总理默克尔强调，新方案必须从今年４月１日起正式实施，但最终能否顺利实施，实施后效果如何，人们只能拭目以待。 　 　 提升卫生服务水平　拓展医保业务范围 埃及　新制度解决老问题――本报驻埃及记者　黄培昭 　　埃及新医疗保险制度的主要原则是：保证人人都能住得起医院，看得起病，尤其是弱势群体，都能得到完善和高质的医疗服务，不为生病而发愁 　　     去年５月底，埃及总统穆巴拉克主持召开７个相关部委负责人出席的会议，指示由卫生部牵头，出台新的医疗卫生保险制度。据悉，新制度已于下半年制订完毕，今年有望实施。 　　根据穆巴拉克的设想，埃及应建立一个服务于每一位国民的高效医疗保险体系。在这一体系中，富人应承担更多的费用，交不起保费的低收入群体，其医疗保险金由国家负担。穆巴拉克强调，新制度应将医保服务本身和财政管理区分开来，即提供医疗服务是一回事，资金来源是另一回事，不能让国民因交不起医疗保险从而为看病一筹莫展。 　　埃及政府认为，医疗保险是为国民提供可靠医疗服务的最佳途径，所以早在１９６４年就开始实施医保制度。当时，只有不到１５万的公民享有医保，后来逐步增加，到２００５年，参加医保的人数达３６５０万，占总人口的５２％。医疗保险的具体做法是：资金来源为受保人和雇主双方，受保人提供其收入的１％，雇主提供受雇者工资总额的４％，但如果雇主向其雇员提供医疗费用，这一比例可降低到３％。 　　除了雇主缴费中的４％和雇工的１％，即合计５％的医疗保险金外，政府还另给保费补贴。按规定，医疗保险金先交到劳动部社会保障局，提取１％做工伤保险费后，另外４％由卫生部医疗保险总机构负责管理，这笔钱就是医保费。工伤保险费用于治疗因工致残者，最高期限补偿为半年，超过半年则改拿伤残费。退休人员也可继续享受医保，条件是同意从其全额的退休金中扣除３％作为投保费。 　　几十年来，埃及的医疗保险业和卫生事业一样，取得了很大成就。众多的医院，超乎人们想象的医疗资源，为国民提供了卓有成效的服务。不过，埃及的医保制度在执行过程中也暴露出了一些弊端。一是虽然人们看病不难，但相比之下，穷人仍然无法像富人那样享受优质的医疗服务。二是一些制度不健全，不少规定形同虚设，并前后矛盾，挫伤了一些投保者的积极性。三是政出多门，关系混杂，不能统一整合医疗资源，影响了医疗卫生业的进一步发展。 　　譬如，埃及法律规定国民均应参加医保，但实际上目前仍有近一半的国民未被医保网络覆盖，投保的主要是１８岁以上的雇员和１６岁以上的政府职员，像农村临时工、个体经营者等均无法享受医保待遇。按规定，就业人口由劳动部下属的社会保险局管理，无业者理论上由卫生部医疗保险总机构管理，但实际上不少人根本无法享受这一待遇。 　　鉴于上述情况，进一步完善全国医保体系就显得很必要，因此埃及制定了新的医保制度。新医保制度还鼓励社会上公立、私立和军队下属医院等不同医疗卫生机构之间展开公平竞争，这样可以优化医疗资源配置，使国民能够自由地选择他们想投保和就医的医疗单位。 　　提升卫生服务水平，拓展医保业务范围，最终使包括乡村在内的全国人口都享受医保，这是埃及政府的长期目标。今年推出的新医保制度，无疑是迈向这个宏大目标的重要步骤。 　 　 完善强制医保　引入竞争机制 俄罗斯　国家优先发展医疗――本报驻俄罗斯记者　马剑       在俄罗斯看病很简单，病人到医院后只需说出自己的医疗保险卡号，就可以享受到几乎是免费的医疗服务。 　　 　 苏联解体后，俄罗斯至今依然保留了免费的医疗制度。人手一张的医疗保险卡就来自于俄联邦强制医疗保险基金。 　　强制医保　免费医疗 　　强制医疗保险基金是根据１９９１年颁布的《俄罗斯联邦公民医疗保险法》而设立的。强制医疗保险基金的主要资金来源是各企业、机构按法律规定缴纳的强制医疗保险费以及俄联邦预算中强制医疗保险计划的拨款，其中保险费的缴纳占强制医疗保险收入总额的９０％以上。按照法律规定，强制医疗保险基金缴款的费率为劳动报酬总额的３．６％，其中０．２％纳入联邦强制医疗保险基金；３．４％纳入地区强制医疗保险基金。医疗保险支付患者医疗费用和患者住院期间的饮食及药品，而医务人员的工资则由国家财政来支付。 　　俄罗斯通过法律确立的强制医疗保险，强调的是全民覆盖的理念，政府负责为老人等弱势群体买单，企业负责为雇员买单。除了推行医药分离，医疗体制还引入了西方国家的转诊制，每个公民手中的保险单，都会按照居民所在的社区，对免费的诊所做出了明确的限定。以圣彼得堡市为例，５００万的居民被分在了１８个区的１７０个社区诊所，而全市的４０多所综合医院，只负责接受诊所转来的病人，或者是自费的病人。 　　公家不足　私人来补 　　免费的医疗为大多数中低收入群体提供了保障，但是随着社会的发展也产生了一些问题。其中民众反映最大的就是效率低的问题。此外，医院的收费项目也越来越多。 　　比如说，看病虽然是免费的，但要想找好一些的医生就要付费。做必要的检查项目，免费的队伍通常要排很长的时间，如果等不及，就要付费来享有优先权。此外，虽然住院治疗是免费的，但不少手术，或者疗效好的药物、医疗器材，因为有先进的技术含量，病人通常都要自己付上至少一半的费用。 　　在这种情况下，一些私人医院应运而生。虽然看一次感冒的诊疗费就要７５０卢布（１美元约合２６．３卢布），住院每天的开销要４０００卢布。但先进的医疗水平，温馨周到的服务，还是吸引了不少高收入人群或者想要得到更高质量医疗服务的患者。 　　加快改革　提高效率 　　国家杜马议员切列普科夫认为，“我们的医疗经费投入不足直接导致了医疗人员的责任心与医疗服务质量下降，尽管我们一直想建立起医疗市场的竞争机制，竞争实际上是没有的。” 　　政府官员和医疗专家都认为，俄罗斯所推行的法定全民强制医疗保险的方向应当坚持不变，但如何实现高效的基础医疗服务，明确界定医疗服务质量的具体标准参照，为民众提供一份既清晰明确又有合理质量保障的服务清单，应成为今后的改革重点。 　　统计数据显示，在俄罗斯医疗整体支出中，国家支出占５９％，私人支出比例达到４１％。不过，随着最近几年俄罗斯经济的复苏，俄罗斯已经开始加大了在医疗方面的投入。２００５年，俄总统普京提出了医疗、教育、住宅和农业４大领域的国家优先发展计划，并亲自担任为此而专门成立的国家优先发展计划委员会的主席。根据此计划，在医疗领域的年投入达到１４５６亿卢布，其中２１％用于社区诊所，２０％用于医疗设备更新，１１％用于提高医疗服务质量。 　 　 既要实施全民医保　又要降低医疗费用 美国　翻越“两座大山”――本报驻美国记者　唐勇 图为华盛顿的穷人医院“玛丽中心”，低收入家庭的妇女儿童可以在这里看病，费用全免。本报记者　唐勇　摄        独特的医保体制造就了4000多万没有任何医疗保险的人，全民医保面前的“两座大山”及其背后的“四大幕后推手”是其症结所在。 　　 　　美国总统布什发表年度国情咨文讲话时，信誓旦旦地表示要通过减税的办法帮助４０００多万没有任何医疗保险的美国人获得医疗保险。布什的这一建议立刻引起了各国媒体的广泛关注。 　　医保体制“两条腿走路” 　　作为拥有世界最发达的医疗保险体制的国家，为何那么多人没有任何医疗保险？ 　　在西方发达国家中，除美国外，几乎各国都有一个由政府主导的全民医疗保险计划。而美国的医疗保险体制的独特性在于，它分为公私两大块，以“私”为主。大部分人参加由商业保险公司提供的私人医疗保险，而特殊群体和弱势群体参加由政府免费提供的社会医疗保险。也就是说，美国的医疗保险体制是“两条腿走路”，如果你有经济实力，就自己掏钱买保险，如果你是穷人或者属于特殊人群，国家就为你埋单。 　　应该说，通过公私相结合，美国的医疗保险网络覆盖了绝大部分人群。美国商务部人口统计局的最新数字显示，２００５年全美共有２．４７亿人参加了各种形式的医疗保险，占总人口的比例达到８４．１％。但是，美国医疗保险体制的大网并非没有漏洞，还有很多人享受不到它的“恩泽”。同样是人口统计局的最新统计数字显示，２００５年，美国没有任何医疗保险的人数为４６６０万，占美国总人口的１５．９％。据调查，这些没有任何医疗保险的人绝大多数都不是最穷的穷人，而是有工作的穷人。因为这些人的收入刚刚越过贫困线，所以没有资格申请政府提供的社会医疗保险，但也不愿意或者说没有能力购买私人医疗保险。 　　医疗体制中的“两座大山” 　　按理说，按照美国的经济实力，完全可以将４６６０万“无依无靠”的美国人纳入医保体系。但是让所有美国人都享有医疗保险长期以来只能成为政客的清谈。布什提出的医保改革计划刚一出台就遭到国会众多议员的批评，认为它“不能解决旧问题，反倒将制造新问题”。 　　如果说实施全民拥有医保是翻越一座难以逾越的大山，那么降低美国居高不下的医疗费用则是跨越另一座大山。美国卫生部下属的老年“医疗照顾”保险和贫民“医疗救济”保险中心新闻发言人杰夫向记者透露，美国政府在医疗保障上的投入十分惊人。２００５年，联邦政府在“医疗照顾”和“医疗救济”这两项保险上的花费占当年联邦财政预算的１９．７％。但是政府的高投入，换来的却是急速增长的医疗费用。据统计，２００５年全美所有医疗开支占ＧＤＰ的比例高达１６％。 　　医疗费用猛涨的“四大幕后推手” 　　分析人士认为，美国医疗费用高得离谱的原因，除了美国“婴儿潮”一代都到了退休年龄、美国人越来越长寿、老龄人口规模越来越大加重了医疗支出负担之外，主要有四个： 　　第一，美国人普遍在为那些没有任何医疗保险的穷人甚至大量外国非法移民分摊医疗费用。根据美国医院协会的报告，１９９０年，全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达１００亿美元，２０００年，这个数字迅速上升到２１６亿美元，最后还是政府出面来消化这类性质的“坏账”。 　　第二，在美国，由于医疗费用由保险公司承担大部分，所以没有用小花费获得最大救治效果的激励机制，医疗机构在看病时一般来说并不考虑花钱多少，而是尽可能以高质量的医疗服务来赢得患者，这也无形中加大了医疗成本。 　　第三，商业保险公司对于预防性医疗措施缺乏兴趣，一般不愿意为预防性治疗支付医疗费，这使得一些原来本可预防的病症拖到后来变成了大病，既不符合患者的意愿，也消耗了更多的医疗资源。 　　第四，以制药公司为龙头的医药产业作为利益集团，形成了巨大的游说能力。据《华盛顿邮报》近日透露，为了影响联邦政府的“医疗照顾”计划，封杀那些旨在降低药价的政治势力，美国医药行业过去几年投入了大量人力、财力，影响国会的意见。 　 　 政府医院稳定运转　私立医院空间广阔 巴基斯坦　让国民无看病之忧――本报驻巴基斯坦记者　孟祥麟 　 　　巴基斯坦医疗卫生体系取得的成就，与巴政府自建国以来一直坚持的全民免费医疗体系不无关系，切实保障了巴基斯坦国民的基本医疗卫生需求。 　　 　　世界银行公布的《２００６年世界发展报告》显示，巴基斯坦男、女公民的平均预期寿命已分别达到了６３和６５岁，排在印度、孟加拉国、尼泊尔等邻国的前面。 　　巴基斯坦的医院可分为两类，一类是政府医院，另一类是私立医院。政府医院享受政府给予的各项优惠政策和完全的财政支持，不以营利为目的。不仅巴基斯坦公民在政府医院看病不需要付钱，就是像记者一样的外国人，都免收一切费用，这其中还包括部分药费。大部分巴基斯坦人生病时都会选择到政府医院就医，不但不用交纳各种费用，还可以开回一些最基本的药物。高收入阶层一般都有家庭医生，小病一般都请家庭医生出诊。病情比较严重时，高收入者一般都会选择到硬件和软件相对较好的私立医院就医。巴基斯坦通过私立医院对就医人群进行适当分流，使得政府医院可以承担其全民免费医疗的责任。 　　记者在对几家医院的走访中得知，政府医院实行的全民免费医疗其实也是收费的，不过费用相当低，简直可以忽略不计。到政府医院就诊只需交纳７卢比（１元人民币约合７．８卢比）的挂号费。看急诊的病人不需要再交费，哪怕要留院观察几天或者住院治疗，都不用再交纳药费、检查费、治疗费等各项费用，所以政府医院的门诊总是人满为患。病人挂号后不一定能在当天看上病，家近的当然回家去等，从外地来的一些贫穷病人及其家属就带了毛毯等物品，睡在医院的草坪上等到预约的时间。巴基斯坦实行的是医药分离的医疗制度，病人交纳７个卢比就诊后可以获得一些基本药物，如病情需要使用一些政府医院没有的、或比较贵的进口药物，患者需要拿着医生的处方到药店自行购买。 　　巴基斯坦的医疗卫生制度较好地贯彻了公平、透明和效率的原则，既通过政府投资使得政府医院稳定运转，又给私立医院提供了发展空间，最终使富人和平民享受到各得其所的医疗机会。 　 稿件来源：《人民日报》2007年4月6日第七版