医疗问题是一根敏感的社会神经，其改革又关乎每一个人的切身利益。今年，我国医改开出了４张“药方”，着力缓解群众看病难、看病贵的问题。本期《国际周刊》重点报道了韩国、英国、日本、墨西哥在建立覆盖城乡居民的医疗保障制度、建设多层次的医疗保障体系等方面的做法，以及目前体制中存在的问题。 　 演进中的医疗保障制度——王虎峰     医疗保障制度一般包括免费医疗服务、医疗保险、医疗救助等内容，在世界许多国家已成为一项基本的社会经济制度。从１８８３年德国俾斯麦政府颁布《疾病社会保险法》开始，在医疗保险制度诞生的１００多年里，医疗保障制度的变迁经历了萌芽、建立、发展和改革几个阶段。特别是从２０世纪７０年代开始的全球范围的制度改革，与各国的政治、经济体制改革高度融合，持久而深入地展开。 　　发展渊源 　　各国的国情不同，各自制度不断演变，但是在医疗保障制度发展史上却呈现出来一些典型模式。英国是最早进行工业化的国家，在福利经济学、社会公平思潮影响下，确定了以贝弗里奇报告为蓝本的福利制度框架，形成了全民医疗保健服务的福利模式，这种模式在北欧和一些盎格鲁—撒克逊国家有了传承和借鉴。 　　德国在新历史学派、社会改良思潮影响下，在社会矛盾和工人力量的驱动下，建立了缴费和待遇相挂钩的医疗保险模式，亚洲和南美洲一些国家选择了这种模式。 　　美国受凯恩斯理论和自由主义的影响，作为罗斯福新政的重要内容，建立了以市场运作为主，政府仅为老人和穷人提供基本医疗保障的市场保险模式。虽然完全借鉴美国模式的国家很少见，但是通过市场运作的商业补充医疗保险在很多国家都存在。 　　新加坡作为摆脱殖民统治的高度市场化国家，采取了独树一帜的完全个人账户的强制公积金模式，印度尼西亚、中国等一些实行完全账户和部分账户的国家借鉴了这种模式。 　　各国的医疗保障制度虽然不同，但都可以从这几种模式中找到渊源和相似之处。每个国家的医疗保障制度体系往往可以看作是按照不同国情对不同模式所进行的有机结合。 　　变迁历程 　　早期实现工业化的欧美国家以及日本、韩国等新兴工业化国家大致经历了相似的改革过程，这些国家经济体制和社会保障体系已经定型，医疗保障制度发展重心在于制度的微调和管理革新。英国从２０世纪８０年代起，为提高管理效率、缓解财政压力、控制开支，实行了鼓励建立补充医疗保险、引入市场竞争机制、调整收支标准的改革。虽然改革难以解决制度固有的问题，但是围绕提高管理效率和控制开支的改革会长期进行下去。德国由于费用增长过快、卫生投入的宏观效率低下，投入水平在国际上领先，而预期寿命等重要指标排名却居中游，从２０世纪７０年代开始针对费用增长数次出台了医疗费用控制法案，德国通过将医疗保险同卫生服务相结合，引入行为干预和疾病预防机制，建立老年护理保险等措施来控制费用上涨和适应老龄化趋势。 　　纵观发展中国家的医疗保障制度发展轨迹，可以看出医疗保障制度发展是以制度建立和完善为导向的，同时也在探索改进管理和服务效率，以满足保障群体的需求。墨西哥在发展中国家经济发展位于前列，但是经济发展不平衡，农民和无固定职业者难以纳入现有医疗保障体系，２００４年起，墨西哥政府正式在全国实施了“大众医疗保险”计划。泰国是亚洲的发展中国家，政府重视医疗保障的公平性，从２０世纪７０年代，开始建立医疗救助制度，８０年代又在农村推行“健康卡”制度，通过家庭自愿缴费参加、政府补贴的形式建立包括预防项目在内的医疗保障制度。 　　探索思路 　　实行以社会发展和居民需求为导向的医疗保障改革，是当前许多国家积极探索的改革思路。今后，我国在城市，可以通过强制医疗保险、医疗救助、补充保险等形式扩大覆盖面；在农村，推进新型农村合作医疗的同时，探索建立适合农村居民的医疗救助制度。通过积极的医疗保障政策，逐步将预防和健康项目纳入医疗保险制度，向参保人员提供预防和基本医疗服务。另外，整合医疗保障和医疗服务的资源，在降低制度运行成本的同时提高服务效率和质量。 　　（作者为中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任） 　 　 韩国"健康保险"被认为是人的尊严、价值以及追求健康和幸福权利的体现 多层次服务 惠及全民——驻韩国记者 徐宝康      医疗保险，在韩国统称为“健康保险”。新年伊始，韩国国民健康保险公团献给全民的第一句话是：“祝新年健康幸福。”韩国人普遍认为，这种健康保险制度体现了人的尊严、价值以及追求健康和幸福的权利。 　　韩国医疗保险制度为何深受国民的欢迎和爱戴？记者来到执行医疗保险的核心机构——国民健康保险公团进行采访。公团理事长李在庸介绍说，韩国的健康保险始于１９７７年，经过１２年的努力，于１９８９年扩大到全民，并形成了一套颇具特色的多层次服务保障体系。如今，没钱进不了医院和没钱被排斥于治疗之外的现象已不复存在。社会健康保障体系，增进了国民的健康，促进了社会的发展和稳定。 　　韩国一年医疗保险金额约２３０亿美元。资金来源分三大部分：一、个人、机关、企业缴纳的医保费约１８０亿美元；二、政府财政支援约３０亿美元；三、从国家烟草收入中拿出２０亿美元补贴医保。韩国目前加入医保的人数约为４７００万人，占总人口的９６％左右。剩余的４％，属于无收入和无财产者，由国家负责包干。 　　韩国多层次服务保障体系的特点十分鲜明。国民健康保险公团成振永介绍说，这一体系的立足点是，通过对所得的再次分配，确保人人享受均等的医疗健康服务。 　　医保费用——按“得”缴费 　　在医保费用上体现多得多缴、少得少缴、不得不缴的多层次原则。韩国医保费缴纳的比率是平均月收入的４．７７％，职工平均每月每人为５６００韩元（约６美元），农民每月平均为２６００韩元。但每人缴纳的保费却是多层次的。例如，普通公务员和职工缴纳时，政府、企业和个人各出５０％。而政府机关或企业的主要领导等高薪阶层则必须按比率全额缴纳。收入最高者每月需缴纳１５０万韩元，收入最低者每月则缴纳２８００韩元，相差５００倍。对于收入不稳定的个体劳动者、农民、偏远地区居民以及困难户、６５岁以上的老人则减免１０％至５０％的保费。儿童、学生、失业者、残疾人等无收入者可免费挂在户主的名下，享受医保。如家庭成员中无一人就业，全家可编入国家负担的医保中，享受一切医保待遇。 　　医保服务——按需分配 　　在医保服务上，实施多层次服务，确保人人获得实惠。加入医保的人就医时，个人只交纳全部医疗费用的４０％，其余的由国民健康保险公团支付。产妇未能在医院生孩子时，国民健康保险公团则给予２５万韩元的补助。葬礼时，公团也会给予２５万韩元补助。患者在医院一个月内的医疗费超过１２０万韩元时，公团补助５０％，６个月超过３００万韩元时，超额部分由公团全部承担。残疾人购买轮椅、助听器等器械时，公团出资８０％。每两年实施一次全民免费身体检查，在进行专门癌症检查时，个人只出２０％的费用。随着社会的老龄化，国民健康保险公团从２００４年起开展了对慢性疾病患者的上门陪护等服务。陪护费用政府出３０％，个人出２０％，其余由保险公司支付。 　　医疗收费——按规核对 　　多层次制约医疗费用上涨，确保国民享受廉价、优质的医保服务。韩国国民健康保险公团和健康保险审查评价院是韩国保健福祉部直属的两大政府专门机构，其一项重要职能是制约医疗费的上涨。公团每年都与全国各级医院和医药商签订疗费用合同，对每项药品、每项治疗都定下全国统一价格，并实行医、药分离。医院只出处方，药品则到药店购买。医院收费是否合理，由独立的健康保险审查评价院进行审核，如医院出现做假或抬高费用，则通报医院和公团，公团则切断医院主要经费来源，即拒绝向医院交付应交纳的６０％保费。为杜绝医疗费用的上涨和保证优质服务，公团还开设了号码为１５７７—１０００的举报热线、网站和１７８所遍及全国的服务中心。举报情况属实，医院需向患者赔偿所多交纳的资金。 　　李在庸告诉记者，韩国的医保通过多层次服务，走出了一条保费价格低廉合理，服务质量高，惠及全民健康的道路。目前的课题是如何把医疗和预防结合起来，为使国民真正成为健康的主人做出贡献。 　 　     资料来源：世界卫生组织网站                升  平编制 　 　 英国有着被认为是欧洲最大的公费医疗机构和最好的医疗服务体系之一，但—— 全民福利 进退两难——驻英国记者 施晓慧     加大投入 改善医保体系 　　今年１月，英国首相布莱尔视察伦敦一家新建的心脏病专科医院时骄傲地宣布，英国医疗保健体系（简称ＮＨＳ）防治疾病的水平已经大大提高，心脏病死亡率比１９９６年时降低了３５％，癌症死亡率也大大降低，病人候诊时间大为缩短。但英国老百姓仍然不满：每年新增加的几百亿英镑投资是否真的见效了？ 　　英国的ＮＨＳ被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一。每个在英国有居住权的人都享有免费医疗的权利。然而布莱尔上台时，由于ＮＨＳ体系设施陈旧、手术等候时间长达几十个月，其一度被骂为欧洲最差的医疗体系。布莱尔承诺对ＮＨＳ进行大手术，并在２０００年提出了一个长达１０年的投资与改革计划，要把ＮＨＳ建成世界最好的医疗保障体系之一。工党政府采取的主要措施是加大财政投入，并引进竞争机制以提高效率。对ＮＨＳ的财政投入以每年近７．４％的速度递增，２００７—２００８年度，对ＮＨＳ的投入将达１０９０多亿英镑，是１９９７年的３倍，约占ＧＤＰ的９．４％，英国将从欧盟国家中的最低投入国家上升到最高投入国家。 　　两级服务 基础医疗为主 　　在英国，就业者与雇主按工资的一定比例交纳国民保险税，如普通中低收入（４６１５—３０９４０英镑／年）人群的国民保险税占其收入的１１％，同时雇主再为雇员付同样的数额。实际上，ＮＨＳ的资金只有１１％来自国民保险税，８１％来源于国家财政预算，一小部分来自医药费，１％来自其他收入及慈善机构捐赠。 　　ＮＨＳ提供的医疗服务实行基础医疗和医院两级服务制。英国居民首先在住地附近的小诊所或社区医院登记一个家庭医生（ＧＰ），就像去派出所上户口。只要不是急诊，有病就由这名医生负责。记者注册的家庭诊所，就是一所一般住宅的房子，有２—３名医生、２—３名护士和２名前台工作人员，轮流值班。诊所的电脑与社区和有关医疗部门联网，没有大型医疗设备，只备常用药，类似于中国一些单位的医务室。在大城市，居民步行２０分钟就可以到达一个诊所。 　　病人凭医生处方到ＮＨＳ药店“买药”，只付处方费，每张处方约６英镑，但牙科、眼科等专科医疗要收一定费用。据官方数字，２００２年仅英格兰就开出６．１７亿张处方，因此，ＮＨＳ系统对药价控制很严。包括家庭医生、社区医院以及老年疾病康复中心等在内的基础医疗是ＮＨＳ的主体，覆盖全国，７５％的ＮＨＳ资金用于此。如果有大病或需要进一步检查，由ＧＰ医生替病人与医院的专科医生预约安排。病人一旦住院治疗，则享受全额免费医疗。 　　时移势易 问题日益突出 　　英国的ＮＨＳ系统始建于１９４８年。４０年代中期以前，看病要付昂贵的费用，虽然收入较低的工人可享受一定程度的免费医疗服务，但其家人不享有这种福利，许多人因没钱看不起病。当时执政的工党决定由政府给全民健康“埋单”，正式建立起国民医疗保健制度，规定其宗旨为：为所有人提供平等的健康服务，不论年龄、性别、职业和种族。此举是免费服务，等于把英国人的生老病死都管下来了，人们评价它体现出社会的整体进步与人道，深得民心，被誉为２０世纪最了不起的社会成就之一。 　　当然，英国的ＮＨＳ也一直在矛盾中发展：一方面，医疗网点的覆盖率不断提高，越来越多的专科治疗技术被引入；另一方面经费不足引起的各种问题越来越突出。由于其直接关系每个选民的切身利益，无论哪一政党上台都不敢动摇它的原则，但也解决不了它的根本问题。 　 　 日本三方机构制衡控制医药费，医保同时更重防病保健 半强制性医保无盲区——驻日本记者 刘 畅     日本医疗保险是半强制性的全民保险制度。根据入保者的职业和年龄，有三个基本保险类别：公司、企业、机关团体的在职人员按所在行业加入健康保险组织；农业人口、个体工商业者、退休人员、学生等加入“国民健康保险”；高龄者加入“老人保险”。受保者可去医疗保险组织认定的医院就诊，各类别受保者的医疗费负担率基本在２０％—３０％左右，其余费用，除由所付保险金支付外，国家进行一定的补贴。 　　由于是全民义务性质的保险制度，除拒不交付保险金者之外，偏远地区居住人口、低收入或无职业者、外国人等也都是保险对象。收入较高的阶层如果希望得到更多更好的服务，可以加入各种商业保险。 　　日本医疗保险面临由于人口寿命延长、老龄人口增多、劳动人口比率减少所带来的财政困难。日本近年来的医疗保险制度改革都旨在减少国家财政负担，压缩医疗费用。２００６年１０月实施的医疗制度改革中，提高了一些受保者的医疗费承担比率，增加了有收入老龄人口的保险费和对生育的补贴金额。 　　此外，日本实施了对高龄人口按收入分类的改革，即通过职业和年龄的划分，尽量使医保全面覆盖各类人群，减少了医保盲点。 　　日本医疗保险制度中，通过三方机构的制衡，使降低医疗费用成为利益的一致点，较为有效地防止了医疗费用的上涨。“国民健康保险团体联合会”（以下简称“国保联”），是市町村联合成立的公营组织，它的职能之一是负责监督医疗费用的合理性。医院、诊所等医疗机构要经过医疗保险组织的审核批准，才能获得为受保者提供医疗服务的资格。医疗机构的医疗结算清单，定期由国保联进行审查，如果被发现有高价医药费等违纪行为，国保联将报告给各医疗保险组织，该医疗设施将被取消为受保人服务的资格。国保联、医院、保险组织三方机构利益的共同驱动，使医疗费用的合理性和透明性得到保证。 　　重视公民的防病和保健也是日本医保体系的一个特点。各种健康保险组织通过组织定期的全面体检，针对每个人的状况提出健康指导，并发放《饮食营养均衡指南》等小册子普及保健知识。一些健康保险组织还向受保者提供各种体育设施的优惠券，鼓励受保者参加体育活动，增强体质，防治各种“生活习惯病”。 　 　 墨西哥“大众医疗保险”被视为保护贫困人群的有效方式，它让 医疗卡进万家——驻墨西哥记者 张 蕾     ２００４年，墨西哥政府在原有的社会保障体系基础上，正式建立了名为“大众医疗保险”的公共医疗保险体系，把全民医疗保险的概念推向全国。有专家认为，虽然墨西哥的医疗改革举动尚在起步阶段，但这种全民医疗保险模式无疑是一种保护贫困人群的有效方式。 　　墨西哥社会保险局以及国家公务员社会保障和服务局，专门为私营企业职员和政府公务员提供社会保险服务。法律保障了有工作的墨西哥人享受社会保险服务，但忽视了庞大的农村人口和无固定工作的贫困人群，而前者仅占全国人口的４０％。 　　与系统内充分享受医疗服务的墨西哥人相比，其余５０００多万没有固定职业的贫困百姓因病致贫的例子绝不少见。专门负责管理和监督“大众医疗保险”计划执行的全国社会健康保障委员会主席安东尼奥·费尔南德斯在接受记者采访时表示，墨西哥政府认识到，政府务必兼顾社会的公平和公正，建立起一个全民的医疗保险体系。 　　自２００１年起，墨西哥政府开始在五个州试点实行“大众医疗保险”计划。计划规定，联邦政府承担保险基金６０％的资金，州政府出资３５％，参保人仅需支付其余的５％。所有农民和无固定职业者都可以自愿参保，各个家庭根据各自的收入，每年缴纳６５美元到１０００美元不等的保费，一家老小就能享受大众医疗保险提供的医疗服务。考虑到这部分人群的经济状况，参保家庭中最贫困的２０％可以不交纳保险费用。安东尼奥·费尔南德斯强调，“大众医疗保险”计划的中心思想就是富人帮助穷人，健康人帮助病人。 　　２００４年，大众医疗保险正式在全国实施。为了方便农民和无固定职业者自愿参保，社会健康保障委员会在全国各州市设立了８００多个参保报名点。参保家庭使用医疗卡，芯片中存储参保家庭的信息和处方，药店读取芯片后为病人取药（见上图，本报记者张蕾摄）。截至２００６年底，这一计划获得了良好的效果。已有５１０万个家庭加入，如果按照每户５口人计算，也就是说，有２５００多万人加入了这个新的医疗保险系统。安东尼奥·费尔南德斯也承认，虽然医疗保险计划扩展得很快，但是系统内的医疗机构数量不够多，还存在看病远的问题。为了解决这一困难，社会健康保障委员会目前正在加快吸收协议医院的进度。 　　今年１月，新总统卡尔德龙宣布，他上任后出生的孩子自动进入“大众医疗保险”计划。安东尼奥·费尔南德斯在采访结束时充满信心地表示，２０１０年要将５０００万从未得到医疗保险服务的墨西哥人都吸纳到“大众医疗保险”计划中，让全体墨西哥国民都能享受到这一社会福利。 　 稿件来源：《人民日报》2007年1月26日第七版