前不久，美国总统布什在发表年度国情咨文讲话时，信誓旦旦地表示要通过减税的办法帮助4000多万没有任何医疗保险的美国人获得医疗保险。布什的这一建议立刻引起了各国媒体的广泛关注。

　　美国的医保体制分公私两大块

　　媒体关注的问题是：作为拥有全世界最发达的医疗保健体制的国家，美国怎么还会有那么多人没有任何医疗保险？要回答这个问题，还得从美国的医疗保险体制说起。

　　在西方发达国家中，除美国外，几乎都有一个由政府主导的全民保健计划。而美国的医疗保险体制的独特性在于，它分为公私两大块，大部分美国人参加由商业保险公司提供的私人医疗保险，少部分美国人（包括社会特殊群体和社会弱势群体）参加由政府免费提供的社会医疗保险。也就是说，美国的医疗保险体制是“两条腿走路”，如果你有经济实力，你就掏钱自己买保险，如果你是穷人或者特殊人群（如现役和退伍军人），国家就给你埋单。

　　应该说，通过公私相结合，美国的医疗保险网络覆盖了绝大部分人群。美国商务部人口统计局的最新数字显示，2005年全美共有2.47亿人参加了各种形式的医疗保险，占总人口的比例达到84.1％。

　　没有任何医疗保险的人有4660万

　　但是，美国医疗保险体制的大网并非没有漏洞，还是有很多人享受不到它的“恩泽”。同样是美国商务部人口统计局的最新统计数字显示，2005年，美国没有任何医疗保险的人数为4660万，占美国总人口的比例为15.9％。据调查，这些没有任何医疗保险的人绝大多数都不是最穷的穷人，而是有工作的穷人。这些人的收入都刚刚超过规定的贫困线，所以没有资格申请政府提供的社会医疗保险，但也不愿意或者说没有能力购买私人医疗保险。

　　实施全民保健谈何容易

　　按理说，按照美国的经济实力，完全可以降低标准，扩大社会医疗保险的覆盖面，将4660万“无依无靠”的美国人纳入美国的医保体系。《纽约时报》和哥伦比亚广播公司日前所作的最新民调也显示，大多数美国人都支持全民医保。但是这件事情是说起来容易做起来难，主要原因有：

　　第一，根据美国联邦法律的规定，任何美国医院的急诊室都不能因为患者没有医疗保险或非法移民身份而拒绝提供医药救助。这一法律规定反对医生见死不救，富有人道主义精神，但也引发了严重的后果，那就是很多美国穷人根本不愿意申请任何医疗保险，就是政府的社会保险也不申请，因为他们都抱有这样的心理：反正到时候我得了病有人会管我。

　　第二，全民医疗福利计划很难浮出台面，还有更深层次的文化心理原因。美国人有不信任政府的传统，不情愿看到政府有太大的权力去干预人民的生活。相反，他们很强调要对自己负责，认为过分福利会养懒汉，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，最后必然导致高税收，而这是美国广大中产阶级不愿意看到的。

　　第三，很多没有医疗保险的美国人都是新移民。很多美国人担心，一旦在医疗保险问题上搞“普渡众生”，很可能会刺激更大规模的非法移民潮。国会和政府里不少人都有此担心，只是不愿意说出口罢了。

　　正因为这些原因，让所有美国人都享有医疗保险的计划长期以来只能成为政客的清谈。去年中期选举中，一贯注重公平正义和社会民生的民主党重新夺得国会参众两院的控制权，关于全民医疗保健的讨论一时之间又变得热烈起来。迄今为止，已经有缅因州、麻萨诸塞州、佛蒙特州、加利福尼亚州、纽约州、路易斯安那州、宾夕法尼亚州等7个州的州长明确提出要在本州内实施全民保健，要让本州居民“像拥有驾驶执照那样人人拥有医疗保险”。但是热烈归热烈，这些州长们的提议能否获得州议会的批准目前还很难说。布什提出的医保改革计划更是时运不济，刚一出台就遭到国会众多反对人士的批评，认为它“不能解决旧问题，反倒将制造新问题”，这也充分说明实施全民保健的难度。

　　政府投入惊人医疗费用却居高不下

　　如果说实施全民拥有医保是翻越一座难以逾越的大山，那么降低美国居高不下的医疗费用则是跨越另一座大山。美国卫生部下属的老年“医疗照顾”保险和贫民“医疗救济”保险中心新闻发言人杰夫最近向记者透露，美国政府在医疗保障上的投入十分惊人。2005年，联邦政府在“医疗照顾”和“医疗救济”这两项保险上的花费就高达4859亿美元，占当年联邦财政预算的19.7％。但是政府的高投入，换来的却是急速增长的医疗费用。据统计，2005年全美所有医疗开支高达2万亿美元，占GDP的比例高达16％。

　　医疗费用猛涨的四大幕后推手

　　此间有分析人士认为，美国医疗费用高得离谱的原因，除了美国“婴儿潮”一代都到了退休年龄、美国人越来越长寿、美国的老龄化人口规模越来越大加重了医疗支出负担之外，主要有四个：

　　第一，美国人普遍在为那些没有任何医疗保险的穷人甚至大量外国非法移民分摊医疗费用。根据美国医院协会的报告，1990年，全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元，2000年，这个数字迅速上升到216亿美元，最后还是政府出面来消化这类性质的“坏账”。

　　第二，在美国，由于医疗费用由保险公司承担大部分，所以没有尽量少花钱获得最大救治效果的激励机制，医疗机构在看病时一般来说并不考虑花钱多少，而是尽可能以高质量的医疗服务来赢得患者，这也无形中加大了医疗成本。

　　第三，商业保险公司对于预防性医疗措施缺乏兴趣，一般不愿意为预防性治疗支付医疗费，这使得一些原来本可预防的病症拖到后来变成了大病，既不符合患者的意愿，也消耗了更多的医疗资源。

　　第四，以制药公司为龙头的医药产业作为利益集团，已经形成了巨大的游说能力。据《华盛顿邮报》近日透露，为了影响联邦政府的“医疗照顾”计划，封杀那些旨在降低药价的政治势力，美国医药行业过去几年投入了大量人力、财力，影响国会山的意见。它们至少为两党竞选捐款600万美元，并派出了800人的游说队伍。

　　正是由于有这4大因素纠结在一起，使得压低医疗费用的改革变得极其艰难。一个最新的例子就是，美国众议院今年1月12日通过一项议案，要求政府出面直接与制药商谈判，帮助美国老年人降低“医疗照顾”保险计划下的药品价格。该议案刚在众议院获得通过的当天，白宫发言人斯诺就扬言：“如果这个议案摆到总统的桌面上，他会否决的！”