近来关于“看病贵”、“看病难”问题的讨论甚为热烈，它反映了当前的医疗制度及医保体系中尚有诸多有待改进的方面。本期《国际周刊》请本报几位驻外记者和专家谈谈所见所闻和看法，以期从中获得一些可以借鉴之处。

德国：社会福利高 病人有保险 医生很廉洁

　　
    “谁也不能完全排除在德国有医生向病人索要或接收红包等腐败现象，但是我们医院从来没有过。类似丑闻在德国极其罕见，一经发现，它会非常轰动，而对于行贿者和受贿者而言不啻是一场‘灾难’。”

　　３月１０日，柏林下起了大雪。世界著名的德国心脏中心院长罗兰德·海策尔和副院长翁渝国在他们各自的办公室接受了本报记者的专访。两人对记者采访有关德国医风医德问题感到有些唐突。他们说：“在德国，这确实不是问题。”

　　医生收入高 违规处罚严

　　在德国，医生都受过良好的高等教育，享有很高的社会地位，工资收入丰厚，受人羡慕。在失业率高达两位数的德国，能得到医生这样的“饭碗”相当不易，医生也就特别珍视这一份职业。

　　如果一个德国家庭以夫妻俩带两个孩子计算，仅凭医生的工资收入已足以维持这个家庭很好的生活。拿这两位德国心脏中心的领导来讲，医院根据行政职务和年龄等发给他们工资。此外，他们每完成一例手术，还有１００欧元（１欧元约合１０元人民币）的任务奖。由于德国心脏中心被誉为世界上最好的做心脏手术的医院，来自世界各地的求医者络绎不绝。以一个心脏搭桥手术为例，参加社保类的德国病人在此动手术，保险公司付给医院的费用约为１．５万欧元。而一些私人保险公司给其投保人在这里做同样手术的医疗费高达３万欧元。根据保险公司和医院所签合同，以及保险公司和他们两人所签合同，除了１．５万欧元入医院账户外，其余１．５万欧元就入了医生的户头。一般而言，他们平均一个工作日做一到两例手术。据此，人们可以大致设想他们的收入是相当高的。

　　他们认为，收入高是从源头上遏制医生发生腐败行为，而处罚严厉则是一种措施，让医生在索取或接受红包时须“三思而后行”。根据德国相关法律，一经发现医生有腐败等违规行为，医生首先须将所得款项全部退还，其次要被处以高额罚款，再次将面临最长达３年的监禁，最后，也是最严厉的处罚便是取消行医资格。处罚严厉不仅针对医生，同样针对行贿者。

　　病人有保险 看病不发愁

　　德国是一个高福利社会。从病人角度出发，德国有着完善的医疗保障体系，所有德国人都参加社会医疗保险，根据月收入不同而交纳相应的月保险费，看病费用则由保险公司承担，病人无需为看病发愁。

　　近年来，德国为了减少国家负担，鼓励私人医疗保险的发展，以作为对社会医疗保险的一种补充，但这主要针对富人。两者的区别也主要在于医治速度而非质量。例如，参加社保的人到德国心脏中心做手术可能要花费较长的时间排队，而投了私保的病人能更快地得到医治。由于保险制度完善，德国人根本没有因为求医看病而向医生赠送“红包”的习惯。

　　偶遇感谢金 处理很巧妙

　　心脏中心副院长翁渝国说，他碰到过病人给医生礼金或礼品的事，但这些礼金或礼品表达的是病人对医生的感激之情，与行贿无关。“救死扶伤”、“治病救人”是任何一个医生的行为准则。在德国，每个医生在正式开始行医前都必须参加一个宣誓仪式，其中就有一条专门针对接收礼金或礼品的规定，价值不能超过１０欧元。

　　不少病人被送来时，其心脏基本上已处于停顿状态，但经过医生的手术后，病人活了过来。病人及其家属对医生的那种感激之情是无法用言语表达的。所以，当病人非要给医生礼金或礼品，或临走前偷偷留下礼金或礼品时，医生怎么办呢？翁渝国说，这些礼金或礼品一般都给了全体护士享用，礼金可以用来买点咖啡等食品，但如果数额实在太大，超过１００欧元时，医生一般会劝说这些病人将此作为捐款捐给基金。因为医院一般都设有基金，从事慈善事业，医院每年拿出一部分钱来医治那些无力承担手术费的病人，例如，医院每年给一个中国病人免费做心脏手术。

　　翁渝国拿出一个大盒子说，在绝大多数情况下，病人以给医生写感谢信、寄贺卡和照片等方式来表达对医生的感激之情。

   （本报驻德国记者 吕鸿）

图为许双愿博士在泰国一家公立医院的病房内查看病人情况。（本报记者 刘歌摄）

    在泰国人口中，７０％以上是农民，其中大部分人生活贫困甚至负债累累，更谈不上有钱看病了。为了让每个泰国人都能看得起医生，经过长期探索，“30泰铢就医计划”（３０泰铢约合６元人民币）最初在２００１年提出。泰国前卫生部副部长、“３０泰铢就医计划”主要负责人许双愿在接受记者采访时说：“能支撑这个庞大计划实施的核心部分，就是资金和医疗人员、资源的调配与整合。为此，泰国政府建立了８０００亿泰铢的专项基金，由位于曼谷郊区的泰国国家卫生保险局全权负责管理使用。”        

　　许双愿博士现任该局秘书长，并在泰国国家卫生保险局接受了记者专访。该计划主要是，凭借公民身份证，到居住地所属医院，登记办一张“３０泰铢就医计划”卡。生病需要就医时，凭“３０泰铢就医计划”卡到所属医院看病，只交３０泰铢，不论是什么病，一切费用都包括在这３０泰铢内，患者不用再额外多交一分钱。唯一条件是，必须到所持卡上指定的医院看病。许双愿博士解释，每张卡只指定一家医院，指定的医院是根据患者居住地区划定。考虑到很多病人需要医生上门服务，所以指定的医院都是离患者家最近的医院，这样既方便患者到医院就医，也保证医生能迅速赶到患者家里。我们都知道曼谷的交通，如果不根据区域划分指定医院，假设有住在Ａ区的病人去Ｂ区的医院看病，路上堵起车来，不知何时能到；所以Ａ区的病人必须指定到Ａ区的医院看病这是“３０泰铢就医计划”的强制规定。如果Ａ区的病人觉得指定的Ａ区医院不够好，而自行到其他区非指定医院看病，就医费用“３０泰铢就医计划”不负责，必须自费。有两种特殊情况允许Ａ区病人跨区到非指定医院看病，一是遭遇意外交通事故时；二是在发生紧急病情时，比如病人在路上心脏病突发，必须急救。病人可在脱离危险后，将情况报告给自己指定医院，然后由指定医院支付其在急救医院的医疗费用，病人仍然仅付３０泰铢。

　  “３０泰铢就医计划”受到中产阶级以下人民的热烈欢迎，但也常遇到些问题。比如Ａ区的病人所患病症不适合在其指定的Ａ区医院治疗，这种情况下，可由Ａ区医院介绍，将其推荐给其他更好的专科医院，这种通过指定医院推荐跨区治病的病人，不用担心３０泰铢以外的费用，由医院协调后报告给国家卫生保险局，然后卫生保险局“埋单”，整个过程通过国家医疗系统电脑联网。国家卫生保险局的另一个重要作用就是“协调”，如同一个中枢，在这里的电脑屏幕上，泰国各医院运转情况一览无余。各指定医院将信息汇总到卫生保险局，然后由卫生保险局根据各地区可支配医疗资源，为疑难重病患者联系到现有条件下最佳的治疗医院。３０泰铢当然远不够给病人治病，超出部分由国家负担。国家卫生保险局根据医院接受病人情况，按人头补给医院费用，医院每接收一个使用３０泰铢就医卡的病人，就得到１２００泰铢补贴，今年计划提升到每人补贴１６５９泰铢。现在，参加“３０泰铢就医计划”的泰国医院共有９８０家，包括６３家私立医院，基本覆盖了全国９８％的地区。

    （本报驻泰国记者 刘歌）

　　政府医院全免费

　　在巴基斯坦卫生部新闻官阿布杜尔的陪同下，记者近日来到巴基斯坦最大的一所政府医院——伊斯兰堡医院采访。巴基斯坦的政府医院完全由政府拨款，不以营利为目的，医务人员可享受国家公务员的待遇。在这里看病，不论是巴基斯坦公民，还是像记者一样的外国人，都免收一切费用，包括药费。

　　走进医院大门，迎面便是一个面积达到１０００平方米的草坪，青青芳草衬托着绽放的春花，不远处，一些住院病人正三五成群地在树荫下欣赏美景，他们穿着普通，但脸上都显露出怡然的神情，看来没有人为医药费而犯愁。

巴基斯坦最大的政府医院——伊斯兰堡医院内的平价药房。（本报记者 陈一鸣摄）

    医药分开药价低

　　不过阿布杜尔也承认，政府医院免费提供的药品种类是极为有限的，因此一些病人必须到药店去买药。巴基斯坦实行医药分开，政府医院除了免费药物外，是不得经营药品的。

　　巴基斯坦的药店分成平价药店和营利药店两种，平价药店的药品全都来自政府出资的药厂，虽然没有什么名贵药物，但药品种类齐全，价格也极为便宜，并且实行全天２４小时营业。伊斯兰堡医院的病房入口处恰好有一个平价药店，这家药店虽然坐落在院区，但并不属于医院的一部分。这家独自经营的药店看起来像是火车站的售票口，病人必须把药方和钱款从小窗口递进去，里面的人再把药品送出来。尽管平价药店的外观有些寒酸，却也经济实惠，在这里一包治疗神经性头痛的药物只需５巴基斯坦卢比，折合人民币不足１元钱。

　　私营医院像宾馆

　　记者在采访中了解到，巴基斯坦政府医院的医护人员收入不到私营医院的一半，这么低的“价码”能吸引到优秀的医生吗？阿布杜尔的回答打消了记者的疑虑。他说，尽管政府医院的工资不高，但在这里工作却可以拥有许多私营医院医生无法享受到的待遇。比如，每年３３天的带薪休假、２０天的半薪休假、数额不菲的住房补贴，以及众多的业务培训和研讨机会等。

　　当然，无论是硬件设施还是软件服务，私营医院都要远好于政府医院。在伊斯兰堡最大的私营医院——仕砝医院的迎宾台，西服革履的接待员告诉记者，他们那里的医生１００％毕业于欧美著名医科大学，并必须有１０年以上的从医经验，医院科室齐全并能进行各种高难度手术。在仕砝医院挂完号，病人会由面带微笑的引导员亲自引领至诊室，候诊区内则有舒适的沙发和空调，而住院区的高级病房内不仅摆放着鲜花，还有电话和电视，舒适程度不亚于星级宾馆。但私营医院的收费也不是一般人能够负担得起的，在仕砝医院光是挂号费便要７００多巴基斯坦卢比（超过１００元人民币），只有那些高收入者才敢光顾。

　　公务员看病可报销

　　对公务员看病实行报销也是巴基斯坦医疗制度的一大特色。巴基斯坦的公职人员分成级别较低的办事员和级别较高的公务员两大类别，政府经营的媒体等企事业单位从业人员也属于公职人员。

　　如果遇到政府医院无法诊治的疑难病症而必须转移到私立医院，或者需要到药店去购买政府医院没有的药品时，公务员及其家属可拿着政府医院主治大夫的推荐信和看病、买药的收据获得全额报销，这里说的家属包括父母、配偶和子女。

　　巴基斯坦的医疗制度较好地贯彻了公平和效率的原则，既通过政府投资使得政府医院和平价药店稳定运转，又给私立医院和营利药店提供了广阔的发展空间，最终使富人和平民享受到各得其所的医疗机会。

    （本报驻巴基斯坦记者 陈一鸣）

　　首都开罗的医院实在太多了。记者问了大约２０个埃及人，哪一家最大、医术水平最高？竟有１０多人异口同声地说：“阿因宫医院！”

　　通过深入采访，记者终于弄清了，单就医疗水平而言，埃及警察总医院是最好的；单就规模而言，去年１０月４日由穆巴拉克总统揭幕的“世界医疗中心”是最大的。然而，前者属部队医院，不具代表性；后者则刚落成，名气还有待提升。因此，就知名度、医术水平、影响力和在埃及人心目的地位等因素综合考查，阿因宫医院堪称首屈一指。

　　阿因宫医院是埃及历史上最早的医院，在埃及独立之前就存在了。后来，它成为埃及著名的开罗大学医学院所在地，即现在的阿因宫医院，同时也是埃及最高的医学学府。再后来，法国人帮助埃及扩建了阿因宫医院，在老医院的对面，盖起了一座现代化医院。新旧医院其实是一回事，都隶属开罗大学医学院，只是叫法不同，此外新楼没有教学区，只接待患者。

　　医生耐心 环境舒适

　　记者先到阿因宫旧医院。医院分教学、门诊和住院等区。由于阿因宫医院是国立医院，看病只象征性地交１埃镑（１美元约合５．７埃镑）的挂号费，因此到这里来就诊的病人很多。一个名叫侯赛因的男子告诉记者，他特意从亚历山大赶来，给她姐姐看耳科疾病。

　　记者看了１０来个科室，发现里面的医生很多，也都非常年轻，一个叫马迪的医生告诉记者，光他们耳鼻喉科就有１３０名医生，三班倒。这在中国简直是不可想象的。医疗设备也很先进，只是地方旧了，许多桌椅柜子看上去都脏兮兮的。医务人员都很有耐心，一遍遍地给病人解释着他们不懂的东西。

　　新的阿因宫医院在老楼的对面，是一座秀气的红楼建筑，十分显眼。新旧医院中间隔着尼罗河的一条支流，周围还有凯悦饭店等多家五星级酒店，而且坐落在市中心，这使阿因宫医院的景色、地理位置和就医环境都得天独厚，无与伦比。

　　新阿因宫医院堪称现代化的大医院。这是一栋９层高的大楼，每层有上百个房间，地方很大。记者来到一层的挂号室，人很少，原来这里收费贵多了，挂号要３０埃镑，药费和诊费虽没有外面众多私立医院的贵，但也要象征性地收取，跟老院的全部免费又不可同日而语了。

　　新阿因宫医院几乎每个地方都纤尘不染，窗明几净。电梯就有五六部同时运行，每部差不多能容纳２０人。许多层的楼道走廊，都摆放着鲜花和绿色植物盆景，一间间就诊室宽敞明亮、干净舒适，让人感觉很惬意和舒适。这里的医疗设备比老院要崭新和先进多了。

　　中埃医院对比

　　埃及医疗资源丰富得出乎外人意料，中国的人均医疗资源无法与其相比。埃及在发展、整合医疗资源方面的一些做法，颇值得我们借鉴和学习。

　　一是医院多，光开罗就有４００多家医院。这些医院有一半是政府办的，一半是私人办的。不同收入和病情的人，都可有的放矢地选择医院就医。没有看不起病的，也几乎没有排长队的现象。二是看病的渠道多，除了免费的国立医院和收费高昂的私立医院，埃及还有遍布于大街小巷的各类小诊所，收费极其低廉，又都是经过卫生部许可的专业医生坐诊，一般人去看个头疼脑热之类的小病，方便极了。三是医和药是分开的，医院只储存急用药，而药店遍布大街小巷，由于药店数量多、竞争激烈，所以价格也很便宜。

　　在采访时，开罗大学医学院五年级的学生阿默尔告诉记者，他明年（学制６年）就要毕业了，想留校，而他们这一届毕业生有１５００人，只留取１５０人，大部分还都是硕士和博士生，竞争很激烈。阿默尔说，阿因宫医院至少有５０００名医生，有的医术在中东地区都属一流，好些病人是在转了多家医院康复无望的情况下，才把最后的希望寄托在这里的。

　　阿因宫医院成功的经验在于，理论与实践充分结合。这里的医生，上午教书，下午出诊，既有不断积累、总结和升华的理论修养，又有许多大胆的临床实践经验。这有别于国内通常医学教育和实践相脱节的情形。

　　不过这家医院并非十全十美，与一流的医术相比，其护理和医院的科学管理也有待加强。譬如，所有的科室和就医指南一类的书，全是阿拉伯语，让不懂阿拉伯语的人摸不着头脑。总之，阿因宫医院的硬件设施、就医环境、医疗设施等远强于国内，而医院的软件和管理等相对要弱一些。 

    （本报驻埃及记者 黄培昭）

　　来瑞典前，就听说这里的医疗制度是全世界最优越的。于是，虽然自己并不希望有谁会患病，但还是想有机会能够“领教”一下。

　　说来也巧，记者本来约好要到一位瑞典朋友肯特先生家里做客，但他却在上午打来电话说，他有些发烧，正准备去医院看病，想取消这次约会。但我坚持陪同肯特去医院，既是助人为乐，也终于让我能有机会去感受一下这个全世界最优越的医疗制度究竟是一个什么样子。

图为瑞典社区医疗保健中心的候诊室（本报记者 雷达摄）

　　到肯特家里的时候，他正在给他的家庭医生打咨询电话。在瑞典，拥有该国国籍和长期居留权的人，只要到医院看过病，就可以得到一张全国通用的医疗卡，而且，还可以自由选择一位家庭医生。需要看病时，可以首先与家庭医生联系，由家庭医生推荐前往不同的地方治疗。据这位家庭医生判断，肯特的病并不严重，但还是建议他到附近的医院或医疗保健中心再检查一下。于是，记者和肯特一起来到了他所在社区的医疗保健中心。

　　一进门，记者就惊讶地发现，这里的环境看不出是个医院，倒更像是一个休闲的地方：挂号台前，候诊室里，到处都是种植的花木，还养着名贵的热带鱼，墙上也挂着精美的油画等作为装饰，坐椅旁备有各种报纸和杂志供患者阅读。

　　肯特首先交纳了100瑞典克朗（1瑞典克朗约合1元人民币）的挂号费。瑞典政府规定，门诊挂号费标准由各省、市政府根据本地情况自行确定，但患者累计支付的门诊挂号费最高限额为900瑞典克朗，超出部分从第一次门诊算起的一年时间内，予以免收。另外，所有的医疗单位对20岁以下就诊者一律免费。

　　大约过了一个多小时，轮到肯特就诊了，而这一过程的复杂和细致程度，再次使记者感到了惊讶。医生详细地询问了肯特的症状和病情的发展情况，然后由一名护士小姐使用不同的体温计先后为肯特测了三次体温，并引领他做了一些必要的化验。最后，医生根据检验结果，向肯特详细地解释了病情和原因，并开出处方。当记者正想当然地准备替肯特取药时，却被告之，瑞典的医疗中心并没有药房，而是要凭医生的处方去外面的药房买药。

　　在驱车前往药房的路上，肯特对记者说，瑞典实行医药分开，患者要到专门的国营药房买药，在全国共有９００多家。这些药房都参加了保险，对由于使用药房出售的药品导致的身体伤害予以赔偿。同时，患者支付处方药的费用不高于９００瑞典克朗，超过部分可以享受药品补贴，这就意味着患者在一个年度内的就医总支出不会超过１８００瑞典克朗。

　　从肯特家出来，记者仍然在回想这一天陪同他看病的经历，不禁想到，或许正是由于瑞典有如此发达和优越的医疗制度，才保证了这个国家多年来的长治久安，人民的安居乐业。

    （本报驻瑞典记者 雷达）

　　“看病贵”、“看病难”已经成为当今中国的一大社会问题。对此，一般的公众都把矛头指向了市场化的医院，尤其是公立医院。而公立医院的管理者和医生们则反过来抱怨政府可怜的投入，不仅无法维持医院本身正常运作，甚至无法保障医护人员的基本生存，由此要求政府增加医疗卫生事业投入。

　　针对医疗领域的种种问题，一些人认为，只要医院不搞市场化，不大肆从病人身上赚钱，也就是保持所谓的“社会公益性”，那么“看病贵”、“看病难”的问题也就迎刃而解了。

　　然而，不论具有何种特殊性，医疗服务毕竟是一项服务。正如所有服务一样，医疗服务的水平有高有低，不同水平的服务提供者应该获取不同水平的报酬。由于医疗服务关涉人命，对其从业人员的资格要求甚高。医学教育的时间最长，举世皆然。这就意味着医疗工作者要比别人花费更多时间学习，其收入水平较高也是正常的。如果他们的平均收入水平不高，那么人们为什么要花费大把的时间去学医呢？如果学医的人不够，那么医疗工作者短缺，老百姓不就会更加“看病贵”、“看病难”吗？

　　其实，问题的症结在于是否有一个健全的医疗保障体系。在世界上许多国家，并不存在中国式“看病贵”、“看病难”的问题。这引起了我们的好奇。寻找对这一问题的答案，仅仅去国外的医院寻求感受是不够的，更为重要的是了解其医疗保障体系运作的模式。

　　在多数发达国家以及一些发展中国家，全民医保要么已经实现，要么是各国政府竭力推进的一项政策。全民医保的建立正是解决“看病贵”问题的一个好办法。一旦所有民众都获得了医疗保障，医疗费用就可以在所有人之间分摊，而不是仅由病人负担，对每一个病人来说看病自然就不贵了；低收入者也不会因为费用问题而对医疗服务望而却步；保障的组织者也就成为医疗服务的购买者，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。

　　全民医保能否建立，固然同一个国家的经济发展水平有一定的关系，但是也不尽然。实际上，相当一些发展中国家已经建立了全民医保体系，而中国的某些发达省份在经济发展水平上已经远远超过了这些国家当初建立全民医保体系时的水平。能否为之，全在于观念的转变。许多国家把健全的医疗保障体系并不仅仅视为一项社会福利，而且视为一项社会投资。健全的医疗保障体系不仅可以推进社会公平，而且也能对经济增长做出贡献。

    （作者：北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授 顾昕）

    稿件来源：《人民日报》2006年4月7日 第七版